La leggenda di Virginia Apgar
di P. R. Broso

L'articolo riportato di seguito è stato pubblicato in un numero doppio (8/9) di GynecoAOGOI, è qui pubblicato per gentile concessione di Ernesto Rodriquez della Italpromo Esis Publishing srl

È stata tra le prime donne medico della moderna storia della medicina. Il suo nome è ormai indissolubilmente legato al momento della nascita, noto non solo a ostetrici e ginecologici ma a tutte le mamme. Volentieri ne pubblichiamo la biografia inviataci da un nostro Collega che ripercorre le tappe salienti della sua vita. Il ritratto di una personalità tenace, appassionata e anticonformista come forse era indispensabile che fosse uno scienziato donna all’inizio del Novecento.

Westfield-New Jersey, 7 giugno 1909. In quel luogo e in quel giorno Helen May mi dava alla luce. E Charles Emory Apgar era mio padre.
Terminati gli studi superiori al Mt Holyoke College, nel 1929 mi iscrissi alla Columbia University College of Physicians and Surgeons. Mi laureai nel 1933, quarta del mio corso. Continuai l’internato in Chirurgia, trovando non pochi ostacoli alla mia carriera. Venivo continuamente scoraggiata dal Direttore del Dipartimento di Chirurgia, il Dr Alan Whipple, perché ero una donna! Eppure sentivo che potevo farcela.
Debbo dire però che c’erano seri problemi economici nella mia famiglia e in quel periodo di grande depressione economica negli Usa la pratica della chirurgia era difficile anche per un uomo finanziariamente stabile.
Accettai l’invito del Direttore, ma non dissuasa mi indirizzai in un campo parallelo alla chirurgia. Cominciai il mio training in Anestesia nella stessa Università.
In quel tempo l’anestesia veniva somministrata da infermieri anestesisti. Ebbi la fortuna di studiare con i pionieri dell’anestesiologia in America, tra cui il Dr Rovenstine al Bellevue Hospital a New York (1).
Nel 1938 tornai al Columbia come Direttore dell’anestesiologia, prima donna medico ad occupare questa onorata posizione. Ma le difficoltà continuavano, perché ero donna e perché l’amministrazione non prediligeva questa nuova materia.
Quando il Dipartimento di Anestesia divenne autonomo rispetto al Dipartimento di Chirurgia, mi dedicai con passione all’anestesia ostetrica e alla rianimazione neonatale.
Sperimentai nuovi anestetici in gravidanza e fui forse la prima a incannulare l’arteria ombelicale. Fui la prima donna a diventare Professore al Columbia (2).
Ho lottato per la liberazione della donna. Ma è una vergogna che noi dobbiamo dimostrare di valere molto più di un uomo per essere riconosciute dalla società. Non dovrebbe esistere un movimento di liberazione delle donne; le donne sono libere, dal momento della nascita!
Ma parliamo della nascita, il più pericoloso momento della nostra vita (Birth is the most hazardous time of life!). A quei tempi l’ostetrico e l’anestesista erano occupati a controllare la madre. Il neonato riceveva un’attenzione minore. Veniva giudicato in buona salute se non presentava ovvie difficoltà o difetti. Insufficienze respiratorie o circolatorie potevano quindi venire misconosciute esitando alla fine nel decesso. Bisognava evitare che l’asfissia severa venisse scorrettamente trattata o non trattata e che i neonati in salute ricevessero trattamenti e ossigeno non necessari (3).
Durante una colazione al caffè dell’ospedale, mentre uno studente di medicina mi chiedeva qualcosa sui metodi per valutare il neonato, ebbi un’idea ingegnosa. Fu un lampo improvviso. Corsi a sedermi e scrissi sul primo foglietto che trovai. Era il 1949. Non esistevano misure standard per valutare le condizioni del neonato alla nascita. Forse solo Sorano di Efeso nel II secolo dopo Cristo aveva scritto qualcosa nel suo Gynaecia (4). Nei parti che assistevamo definivamo scarnamente le condizioni neonatali: eccellenti, discrete, scarse o pessime; o dicevamo che c’era depressione respiratoria. Io volevo che i dottori ponessero attenzione al bambino.
Dopo anni passati come anestesiologa in sala travaglio e sala parto, con intuizione analitica preparai la lista dei segni obiettivi pertinenti alla condizione del neonato alla nascita. Applicai i cosiddetti cinque segni cardinali degli anestesisti - frequenza cardiaca, respirazione, tono muscolare, riflessi e colore - al neonato e sviluppai un punteggio da dare entro il primo minuto di vita. Scelsi i 5 che mi sembravano i più importanti, che potevano essere determinati con facilità e senza interferire con l’assistenza al neonato. Il sistema assegnava un massimo di 2 punti a 5 variabili eterogenee. E ogni variabile contribuiva con lo stesso peso alla somma finale (5).
La procedura era facile da imparare con un po’ di esperienza e si eseguiva rapidamente. La frequenza cardiaca si poteva misurare con la palpazione, o a vista, senza lo stetoscopio.
Uno score perfetto di 10 è raro in pratica, ma uno score di almeno 7 garantisce una buona salute. Uno score più basso mette in allerta l’ostetrico per la possibilità di problemi latenti (emorragia, asfissia) che possono così essere scoperti e trattati.
Il Newborn Scoring Sistem fu subito conosciuto come Apgar Score, da quando lo presentai al meeting congiunto della International Anestesia Research Society e dello International College of Anesthetists, Virginia Beach, VA, nel 1952 (6). Lo pubblicai poi nel 1953 (7).
So che il metodo non era perfetto, che non sostituiva un completo esame clinico. Ma identificava, a seconda del punteggio, i neonati che richiedevano un immediato trattamento e stimava la probabilità di sopravvivenza o di morte.
Nel 1964 fu chiaro che lo score addizionale a 5 minuti si correlava ancora meglio alla mortalità neonatale rispetto a quello del primo minuto dopo la nascita (8). Sapevamo anche che l’Apgar score non sempre identificava l’asfissia, perché le anomalie congenite, i parti prematuri e la somministrazione di farmaci alla madre potevano avere come conseguenza un Apgar basso senza che questo significasse asfissia neonatale.
Nel prematuro inevitabilmente lo score di Apgar è più basso che nel neonato a termine perché alcune componenti dello score (il tono muscolare, la respirazione, i riflessi) sono correlati alla maturità del neonato. E altri fattori potevano indurre in errore.
In caso di neonato piccolo pretermine e di rianimazione inadeguata lo staff trasferiva velocemente il neonato dalla sala parto all’unità neonatale senza aver scritto o assegnato lo score. Quando a distanza di tempo veniva chiesto al dottore di registrare questo valore, poteva essere stato dimenticato il valore reale risultandone quindi uno inaccurato (9).
Io direi che l’Apgar deve essere assegnato da un osservatore libero (non impegnato), ma comunemente esso viene dato dall’ostetrica. Però l’ostetrica non solo è una persona con interessi di parte, ma è spesso impegnata nella terza fase del travaglio per poter determinare accuratamente ogni componente dello score a 1 minuto e a 5 minuti (9).
Penso che questo punteggio abbia contribuito a salvare molti bambini. Disse un famoso collega: “Ogni neonato negli ospedali moderni di tutto il mondo viene visto alla nascita con gli occhi di Virginia Apgar!”. Un complimento che valeva più di un premio! Credo di aver dato un buon contributo alla nascita e allo sviluppo della terapia intensiva neonatale.
Nella mia vita fui presente alla nascita di 17000 bambini, per aiutare la madre o il neonato e somministrai l’anestesia in più di 20.000 operazioni.
Ho portato sempre nella mia borsa un bisturi e un tubicino e per 16 volte ho creato in emergenza una via respiratoria artificiale (tracheotomia). In ospedale, per strada, in chiesa! E per tutta la vita continuai a studiare. Avevo una curiosità insaziabile e le cose nuove mi affascinavano. Ed ero disponibile per l’anestesia 24 ore al giorno.
Mi piaceva tantissimo fare lezione. Dicevo alle studentesse: ”Evitate di guardare in basso e potrete avere molto!” Ma proprio non riuscivo a parlare lentamente.
Parlavo così veloce tanto che qualcuno ironizzava sull’esistenza di due aperture: una per parlare e una per respirare! Ebbi anche l’incarico di Professore Clinico di Pediatria al Cornell University Medical College, New York, dove Papanicolaou aveva lavorato per 40 anni, dove Mendelson aveva inventato la sua sindrome, dove Vincent du Vigneaud aveva isolato la penicillina-G.
Avevo molti hobbies. Pescare, fare giardinaggio. Mi piaceva anche cucinare. Ma molte pietanze erano poi bruciate. Amavo la musica ed ero molto felice quando alla viola suonavo musica da camera con gli amici (10).
Mi piaceva la competizione e amavo vincere. Ma solo contro chi avesse delle reali possibilità. A tennis come a cribbage (ndr gioco con le carte).
Ho sempre odiato ogni forma di schematismo e i sotterfugi.
Amavo anche volare. L’automobile andava troppo piano per me. E a 59 anni cominciai a prendere lezioni di volo. E il 7 agosto del 1974 sognavo di volare. Volavo, volavo…Quella notte ebbe fine la mia vita. Ma tutti i dottori del mondo conoscono il mio nome.
E la piccola leggenda di Virginia Apgar continua…

BIBLIOGRAFIA
1. James LS. Fond memories of Virginia Apgar. Pediatrics 1975;55 (1):1-4
2. Morishima HO. Virginia Apgar. J Pediatr 1996;129 (5):768-70
3. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring system. Reflections and advice. Pediatr Clin N Am 1966;13:645-650
4. Galanakis E. Apgar score and Soranus of Ephesus. The Lancet 1998;352:2012-2013
5. Feinstein AR. Multi-item “Instruments“ vs Virginia Apgar’s Principles of Clinimetrics. Arch Intern Med 1999; 159:125-128
6. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Presented at the 27th Annual Congress of Anesthetists, Joint Meeting of the International Anesthesia Research Society and International College of Anesthetists, Virginia Beach, Va., September 22-25, 1952.
7. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Anal 1953;32:260-267
8. Is the Apgar Score Outmoded? The Lancet 1989;1:591-2
9. Apgar V, Holaday DA, James LS, Wesibrot IM. Evaluation of the newborn infant-second report. Jama 1958; 168: 1985-88
10. Skolnick AA. Apgar quartet plays perinatologist’s instruments. Jama 1997; 277, 24:1939-1940

Pasquale Rocco Broso
Ostetricia e ginecologia
Azienda ospedaliera Oirm S. Anna – Torino