Quando l’anomalia era segno dell’espiazione di una colpa

di Antonio Vizzone

Artemisia News 1998;1:5-6

(per gentile concessione dell’editore Argon Media)

 

Ordinare lo sviluppo storico dell'Ostetricia vuol dire seguire l'evolvere, nel tempo, del pensiero scientifico e clinico di questa branca. Dovremo trattare perciò del modificarsi delle conoscenze dalla fase pre-ippocratica e ippocratica in avanti. Dai primordi prevale la fase empirica in rapporto alle necessità urgenti assistenziali e terapeutiche inerenti allo stato gravidico, al parto e al puerperio. E' nella fase pre-ippocratica e ippocratica (Corpus Ippocraticum) che i medici consegnano le prime nozioni sulla nutrizione del feto attraverso il cordone ombelicale e sul meccanismo del parto. Ma i chirurghi dell'epoca, che venivano chiamati quando il parto non poteva esplicarsi, derivavano dalla categoria dei barbieri e dei flebotomi privi di cultura. La Scuola Alessandrina (III s AC.), con Erofilo ed Erasistrato, porta alla pratica della autopsia nell'uomo e nell'embrione ed illustra i concetti della distocia facendola dipendere dalla madre, dal feto e dalle vie del parto. In Roma antica la storia dell'Ostetricia comincia con la Lex Regia, attribuita a Numa Pompilio (715 a.C.), da cui deriva il taglio cesareo post-mortem e Plinio ci dà notizia che Aurelia, madre di Scipione l'africano, subì la sezione dell'utero (sicuramente post-mortem) per la nascita del vincitore di Cartagine. Con la conquista della Grecia la medicina romana si arricchì delle conoscenze dei medici orientali che imperarono fino all'avvento di Galeno (130 d.C.) che descrive la gravidanza, l'aborto, il parto. Nel Medio Evo l'Ostetricia fece pochi progressi che si realizzarono con l'avvento della cultura araba (Avicenna) che dominò per sei secoli e a cui si deve l'impiego del forcipe dentato per l'estrazione del feto morto. I fondamenti della scuola ippocratica, di Galeno e di Avicenna, permangono nella scuola salernitana, nel tardo Medio Evo , in Vesalio, che fa risalire le sue conoscenze ad Alberto Magno, vescovo di Ratisbona, e l'ostetrico comincia suoi progressi anche se in Francia fino al secolo XVI ai medici era proibito assistere ai parti. Fu comunque un medico francese, Clement, che nel 1663, per ordine di Luigi XVI assistette la bellissima favorita La Vallière e poi Madame de Montespan. Spetta a Galileo aver dato il via alle prime applicazioni scientifiche e di aver introdotto, nell'induzione clinica, l'esperimento quale unico mezzo per provare e dedurre la legge generale dei fatti. Il taglio cesareo è un'operazione ostetrica che consiste nell'asportazione del feto e degli annessi attraverso un'incisione chirurgica praticata sull'utero gravido al livello del suo corpo, del segmento inferiore o del collo. Effettuato fin dall'antichità ha subito una radicale evoluzione fino ai tempi attuali in rapporto alle indicazioni ed alle condizioni permittenti, ai trattamento della ferita isterotomica ed alle varie tecniche proposte. Fino al 1876, la prognosi materna del taglio cesareo fu disastrosa: Baudeloque riferì che appena una donna su dieci riusciva a sopravvivere e kajser compilò una statistica su 341 operazioni cesaree eseguite dalla quale risultò che soltanto 127 casi ebbero buon esito mentre 241 (63%) puerpere morirono nel periodo post operatorio, e Barrow riferiva che su trentatrè operazioni eseguite in Inghilterra 31 puerpere morirono.

Analoghi risultati si ebbero in Germania (Naigele) ed in Ungheria (Pangraz, Semmelweis, Torok ed altri). La mortalità fetale fu particolarmente elevata fino al 1818, anno in cui Major indicò la possibilità di auscultare il B. C. E potendosi così eseguire il taglio cesareo solo su feto vivo. Con il miglioramento della prognosi fetale la mortalità si ridusse a cifre oscillanti tra il 30 e il 40 per cento. Il terzo periodo dell'evoluzione del taglio cesareo ebbe inizio con la memorabile operazione cesarea addominale con isterectomia subtotale, annessiectomia bilaterale e trattamento esterno del peduncolo, eseguita il 21 maggio 1776 da Edoardo Porro nella clinica ostetrica di Pavia. Il felice esito dell'intervento, sia per la madre che per il feto, fece rinascere la fiducia nell'operazione cesarea, anche se essa comportava la demolizione dell'utero e degli annessi. Questo periodo, la cui importanza per la storia dell'ostetricia fu riconosciuta in tutto il mondo, si protrasse fino al 1881, anno in cui Kehrer e Sanger, separatamente e con tecnica diversa, eseguirono, con risultato favorevole, il taglio cesareo con sutura dell'utero, dimostrando così la possibilità di evitare l'amputazione dell'organo. Gli inizi di questo periodo non furono però senza contrasti a causa dell'ancora elevata mortalità materna, per cui vi fu divisione di pareri sull'opportunità di dare la preferenza all'intervento demolitore di Porro od a quelli conservatori proposti da Kehrer e Sanger. L'avvento dell'antisepsi prima e dell'asepsi successivamente segnarono il definitivo sopravvento del taglio cesareo conservatore. Nel 1895 Acconci eseguì il primo taglio cesareo vaginale, che poi trovò larga diffusione soprattutto in Germania ad opera di Duhrssen, mentre nel 1906 Frank segnò l'inizio del quinto periodo della storia del T C. aprendo la via del procedimento extraperitoneale ed introducendo la tecnica razionale dell'incisione segmentaria. Queste tecniche operatorie hanno subito modificazioni e perfezionamenti, unicamente a quelle escogitate più recentemente per il trattamento dei casi impuri. L'enorme incidenza della mortalità materna e di quella fetale e perinatale hanno sempre condizionato l'attesa della maternità e del parto che determinavano, oltre ad una comprensibile gioia, uno stato di ansia per l'esito dell'avvenimento. Il parto inoltre rappresentava un'incognita per quanto riguardava le condizioni del nascituro che spesso presentava anomalie tali da renderlo quasi mostruoso. Un misto di credenze religiose e di cognizioni empiriche faceva ritenere questi prodotti quasi un mezzo di espiazione delle colpe commesse dai genitori. Soltanto l'avvento dell'ecografia diradava queste nubi. Si tratta di una diagnosi non invasiva che è entrata nell'uso comune sul finire degli anni '70, quando l'ecografia lasciava l'esclusivo uso intraoperatorio nelle litiasi biliari, trasferendo nel campo della medicina l'esperienza militare dei sonar utilizzati per scoprire mezzi bellici sottomarini. Con l'ecografia ed in particolare con lo studio flussimetrico materno-fetale prima e quello morfo-funzionale dopo (23'124' settimana), si veniva ad individuare tutto l'aspetto fenotipico fetale con le sue caratteristiche di normalità o di anormalità. Lo sviluppo inoltre della diagnosi prenatale mediante biopsia coriale e amniocentesi, determinava la possibilità di conoscere le alterazioni genetiche del feto ed in particolare la mutazione trisomica 21 causa della Sindrome di Down o mongolismo. L'importanza della citogenetica veniva quindi ulteriormente esaltata dallo sviluppo della biologia molecolare basata sullo studio del DNA per l'individuazione delle malattie genomiche e virali. E non bisogna dimenticare che con la funicolocentesi si ha possibilità di prelevare del sangue fetale per poter studiare tutte le caratteristiche ematochimiche fetali come succede nell'adulto. Il feto è divenuto ormai un paziente. L'insieme di tutte le conoscenze che così si possono ottenere permette di svelare la natura del nascituro e, pur togliendo tutti i misteri relativi al fenomeno della nascita, ne fanno conoscere tanti aspetti e peculiarità; l'ansia non scompare, anzi sotto certi aspetti è potenziata dall'attesa degli accertamenti a cui la gravida si sottopone, ma la maternità è più cosciente e responsabile.